Anamnese
Fühlen Sie sich zur Zeit gesund?*
Hühnereiweiß-Allergie/-Unverträglichkeit?
Andere Allergie?
Unverträglichkeiten gegen Impfungen / Medikamente?
Schwächezustände bei Injektionen / Blutabnahmen?
Nervenkrankheiten oder Anfallsleiden bei Ihnen / Familie?
Chronische Krankheit?
Bösartige Erkrankung?
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Impfungen in den letzten 4 Wochen?
Frauen: Besteht eine Schwangerschaft oder ist eine geplant?
HIV-positiv?
Einverständniserklärung
Die Kosten für reisemedizinische Beratungen und Impfungen sind nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen enthalten.